Fehler ohne Wrack: Wie medizinische Kommunikationslücken zur unsichtbaren Katastrophe werden können – und warum Deutschland eine unabhängige Sicherheitsuntersuchung für das Gesundheitswesen braucht.
Ein Patient, eine Klinik und eine unbeantwortete Frage
„Wie kommen Sie denn jetzt nach Hause?“
Diese Frage wurde mir im Herbst 2026 gestellt, nachdem ich in der Zentralen Notaufnahme eines Hamburger Krankenhauses untersucht worden war. Meine Antwort lautete: „Ich weiß es nicht.“
Hinter mir lagen erhebliche Schmerzen und verschiedene medizinische Untersuchungen, deren Ergebnisse ernsthafte gesundheitliche Einschränkungen bestätigten. Meine Mobilität war deutlich reduziert, eine weitere fachärztliche Behandlung notwendig. Eine unmittelbar stationär behandlungsbedürftige Situation sahen die Ärzte jedoch nicht. Ich wurde entlassen.
Eine Pflegekraft empfahl mir noch, zu einem nahegelegenen Supermarkt zu gehen, damit ich mir etwas zu essen besorgen konnte.
Ich möchte daraus keinen pauschalen Vorwurf gegen das medizinische Personal ableiten. Vielmehr beschäftigt mich eine grundsätzlichere Frage: Was bedeutet es eigentlich, einen gesundheitlich erheblich eingeschränkten Menschen sicher aus einer Klinik zu entlassen? Genügt die Feststellung, dass keine stationäre Behandlung erforderlich ist, oder muss auch berücksichtigt werden, ob dieser Mensch seinen Heimweg bewältigen und seine notwendige Anschlussversorgung organisieren kann?
In meinem Fall musste ich die weiteren Schritte weitgehend selbst koordinieren. Glücklicherweise verfüge ich über technische Kenntnisse, organisatorische Erfahrung und Zugang zu meiner elektronischen Patientenakte. Außerdem habe ich eine Ehefrau, die mich tatkräftig unterstützt. Gemeinsam gelang es uns schließlich, die weitere medizinische Versorgung zu organisieren.
Doch während ich diesen Ablauf rekonstruierte, wurde mir zunehmend bewusst, dass es um etwas wesentlich Größeres ging als um meine persönlichen Beschwerden.
Es ging um eine Sicherheitslücke, die sich durch das gesamte Gesundheitswesen ziehen kann.
Und um die Frage, wer eigentlich dafür verantwortlich ist, solche Lücken zu erkennen, bevor Menschen dadurch zu Schaden kommen.
Der Arzt ohne digitalen Zugang
Meine Behandlung hatte bereits vor dem Krankenhausaufenthalt begonnen. Wegen einer deutlichen Verschlechterung meines Gesundheitszustands wurde ich durch einen Arzt des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes untersucht, der schließlich eine Krankenhauseinweisung ausstellte.
Der Arzt verfügte bei diesem Einsatz weder über einen Laptop noch über ein Tablet, mit dem er meine elektronische Patientenakte hätte einsehen oder seine Untersuchung unmittelbar darin dokumentieren können.
Das war besonders bemerkenswert, weil ich über eine umfangreiche medizinische Vorgeschichte verfüge, deren Kenntnis für die Einschätzung aktueller Beschwerden durchaus relevant sein kann.
Allerdings handelte es sich dabei nicht bloß um eine ungewöhnliche Ausstattungslücke eines einzelnen Arztes.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung wies bereits im Oktober 2025 ausdrücklich darauf hin, dass herkömmliche mobile Kartenterminals bei Hausbesuchen offline arbeiten und deshalb keinen unmittelbaren Zugriff auf die elektronische Patientenakte ermöglichen. Davon sind auch Ärztinnen und Ärzte im Bereitschaftsdienst betroffen.
Wir haben also ein zunehmend digitalisiertes Gesundheitswesen, in dem ausgerechnet medizinisches Personal, das Menschen außerhalb regulärer Praxisräume untersucht, nicht selbstverständlich auf deren digitale Patientenakten zugreifen kann.
Dabei kann gerade der ärztliche Bereitschaftsdienst mit Situationen konfrontiert werden, in denen eine komplexe Krankengeschichte, bestehende Medikamentenverordnungen oder frühere Untersuchungsergebnisse entscheidende Hinweise liefern.
Fehlen diese Informationen, muss der Arzt seine Entscheidung zunächst auf das stützen, was ihm der Patient erzählen kann, was schriftlich mitgeführt wird und was sich aus der aktuellen Untersuchung ergibt.
Bei älteren, multimorbiden, kognitiv eingeschränkten oder akut schwer erkrankten Menschen kann das problematisch werden.
Meine erste Forderung lautet deshalb: Der mobile ärztliche Bereitschaftsdienst muss verpflichtend mit einem sicheren, unmittelbar nutzbaren Zugang zur elektronischen Patientenakte ausgestattet werden.
Dazu gehören geeignete mobile Endgeräte, eine zuverlässige Verbindung zur Telematikinfrastruktur, sichere Authentifizierungsverfahren sowie die Möglichkeit, Untersuchungsergebnisse und Krankenhauseinweisungen digital zu dokumentieren und zu übermitteln.
Nicht erst nach dem Hausbesuch, sofern zufällig die technischen Voraussetzungen bestehen, sondern als regulärer Bestandteil der medizinischen Versorgung.
Dabei geht es nicht darum, dass jede Information unkontrolliert abrufbar sein soll. Datenschutz, Zugriffsberechtigungen und die Entscheidungsfreiheit der Patienten müssen selbstverständlich gewährleistet bleiben.
Aber eine digitale Infrastruktur, die gerade dort nicht verfügbar ist, wo unter schwierigen Bedingungen medizinische Entscheidungen getroffen werden, erfüllt ihren Zweck nur unvollständig.
Die unsichtbare Aufnahme
Mit meiner Einweisung begab ich mich anschließend ins Krankenhaus. Dort wurde meine Gesundheitskarte eingelesen, meine Identität erfasst und ein Behandlungsfall im Krankenhausinformationssystem angelegt.
Für das Krankenhaus war damit dokumentiert, dass ich mich in seiner Zentralen Notaufnahme befand.
Für andere medizinische Einrichtungen war diese Information jedoch nicht automatisch in meiner elektronischen Patientenakte sichtbar.
Das Einlesen einer Gesundheitskarte kann unter den vorgesehenen Voraussetzungen Zugriffsberechtigungen zur ePA eröffnen. Es bedeutet jedoch nicht, dass automatisch ein für andere berechtigte Behandelnde sichtbarer Eintrag über den Beginn des Notaufnahmebesuchs entsteht.
Warum eigentlich nicht?
Wenn ein Patient wenige Stunden später in ein anderes Krankenhaus eingeliefert wird und selbst keine Auskunft mehr geben kann, wäre bereits die Kenntnis eines unmittelbar vorausgegangenen Notaufnahmebesuchs medizinisch wertvoll.
Nicht weil dadurch eine Diagnose ersetzt würde, sondern weil ein solcher Hinweis die Informationsbeschaffung erheblich erleichtern könnte.
Vielleicht wurden bereits Untersuchungen durchgeführt, Medikamente verabreicht oder wichtige Befunde erhoben. Vielleicht existieren Informationen, die für die aktuelle Behandlung unmittelbar relevant sind.
Ohne einen entsprechenden Hinweis muss die nächste medizinische Einrichtung unter Umständen erst herausfinden, dass diese Informationen überhaupt existieren.
Meine zweite Forderung lautet deshalb: Die Registrierung eines Notaufnahmebesuchs sollte automatisch einen standardisierten, datensparsamen Behandlungseintrag in der ePA erzeugen, soweit die gesetzlichen Zugriffs- und Widerspruchsvoraussetzungen erfüllt sind.
Ein solcher Eintrag müsste zunächst keine detaillierten Diagnosen enthalten. Denkbar wären beispielsweise die behandelnde Einrichtung, der Aufnahmezeitpunkt und der Behandlungsstatus.
Diese Angaben existieren bereits im Krankenhausinformationssystem. Sie müssten über eine geeignete Schnittstelle verfügbar gemacht werden, ohne dass medizinisches Personal zusätzliche Formulare ausfüllen müsste.
Natürlich sind auch solche Angaben Gesundheitsdaten. Bereits die Information über einen Krankenhausaufenthalt kann besonders schutzbedürftig sein. Deshalb müsste eine entsprechende Funktion datenschutzrechtlich abgesichert und mit den bestehenden Patientenrechten vereinbar sein.
Doch technisch und organisatorisch sollte es möglich werden, einen medizinisch relevanten Behandlungskontakt für nachfolgende berechtigte Behandelnde nachvollziehbar zu machen.
Eine Krankenhausaufnahme darf nicht zwangsläufig zu einem Ereignis werden, das außerhalb der jeweiligen Einrichtung zunächst vollständig unsichtbar bleibt.
Entlassen – aber wohin mit den Informationen?
Nach meiner Untersuchung erhielt ich einen Entlassungsbericht mit Diagnosen, Untersuchungsergebnissen und Empfehlungen zur weiteren Behandlung.
Der Bericht lag also vor.
Doch in meiner elektronischen Patientenakte erschien zunächst kein entsprechender Upload des Krankenhauses. Auch eine weitere diagnostische Auswertung war dort noch nicht verfügbar.
Also übernahm ich selbst die Informationsübermittlung.
Ich stellte den Entlassungsbericht in meine ePA ein, informierte meinen behandelnden Facharzt per E-Mail und bat ausdrücklich um Klärung der weiterführenden medikamentösen Versorgung.
Eine Antwort erhielt ich zunächst nicht.
Später konnte ich anhand des Aktivitätenprotokolls meiner elektronischen Patientenakte nachvollziehen, dass die Facharztpraxis über mehrere Tage zahlreiche Dokumentensuchanfragen ausgelöst und schließlich meinen Entlassungsbericht erfolgreich abgerufen hatte.
Was der Arzt persönlich daraus schloss oder intern veranlasste, lässt sich aus diesen technischen Protokollen nicht feststellen. Fest steht jedoch, dass der Bericht durch die Praxis erfolgreich abgerufen wurde, während meine konkrete Anfrage zunächst unbeantwortet blieb.
Die benötigten Medikamente erhielt ich schließlich über eine andere Praxis, die ebenfalls meine Unterlagen elektronisch einsehen konnte und die entsprechenden Verordnungen ausstellte.
Dafür musste meine Ehefrau zusätzlich organisatorische Aufgaben übernehmen und den Zugang über meine Gesundheitskarte unterstützen, weil meine Mobilität erheblich eingeschränkt war.
Die Versorgung funktionierte schließlich. Aber sie funktionierte erst, nachdem wir selbst die notwendigen Verbindungen zwischen den Beteiligten hergestellt hatten.
Hier werden drei unterschiedliche Sicherheitsprobleme sichtbar.
Erstens müssen medizinische Informationen überhaupt bereitgestellt werden.
Zweitens müssen sie die nächste behandelnde Einrichtung zuverlässig erreichen.
Drittens muss geklärt sein, wer die medizinische Verantwortung für die anschließende Versorgung übernimmt.
Die elektronische Patientenakte löst bislang nur einen Teil dieses Problems.
Nach § 348 SGB V sind zugelassene Krankenhäuser unter den gesetzlichen Voraussetzungen bereits verpflichtet, unter anderem elektronisch verarbeitete Entlassbriefe und bestimmte Befundberichte in die ePA einzustellen.
Doch eine gesetzliche Verpflichtung zur Dokumentenübertragung bedeutet noch nicht, dass jeder Übermittlungsvorgang automatisch erfolgt, technisch überprüft und organisatorisch nachverfolgt wird.
Das Bundesgesundheitsministerium stellt selbst klar, dass medizinische Dokumente derzeit nicht generell automatisch in die elektronische Patientenakte geladen werden. Automatisch erfolgen insbesondere Einträge aus E-Rezept-Daten in die Medikationsliste sowie die Bereitstellung von Abrechnungsinformationen.
Was fehlt, ist ein verbindlicher, nachvollziehbarer digitaler Abschluss der Informationsübergabe.
Meine dritte Forderung lautet deshalb: Ein Entlassungsvorgang darf informationstechnisch erst dann als vollständig abgeschlossen gelten, wenn die erforderlichen medizinischen Dokumente erfolgreich übertragen wurden oder eine gesicherte Ersatzübermittlung mit verbindlicher Nachverfolgung veranlasst wurde.
Dazu müsste das Krankenhausinformationssystem prüfen, ob ein für die Weiterbehandlung geeigneter Entlassungsbericht vorliegt und seine Übermittlung technisch bestätigt wurde.
Sind einzelne Untersuchungsergebnisse noch nicht fertiggestellt, benötigt die nachbehandelnde Einrichtung gegebenenfalls einen vorläufigen Bericht mit den wesentlichen Befunden, Therapieempfehlungen und Warnhinweisen. Ausstehende Befunde müssen anschließend einer verantwortlichen Stelle zugeordnet und nach ihrer Fertigstellung übermittelt werden.
Ein technischer Ausfall oder ein ausgeübtes Widerspruchsrecht darf selbstverständlich nicht dazu führen, dass ein medizinisch entlassbarer Patient gegen seinen Willen im Krankenhaus festgehalten wird. In solchen Fällen braucht es einen dokumentierten, datenschutzgerechten Ersatzprozess, der die notwendige Weiterbehandlung ermöglicht.
Entscheidend ist nicht, einen Patienten im Krankenhaus festzuhalten, sondern zu verhindern, dass eine medizinisch notwendige Informationsübergabe unbemerkt unterbleibt.
Es geht nicht um zusätzliche Formulare, sondern um die automatische Verknüpfung bereits vorhandener Arbeitsschritte.
In anderen sicherheitskritischen Branchen wäre die Vorstellung befremdlich, dass eine relevante Information zwar erstellt wird, ihr Eintreffen am Bestimmungsort aber nicht zuverlässig kontrolliert werden kann.
Warum akzeptieren wir dieses Risiko bei medizinischen Befunden?
Der Flugzeugabsturz ohne Wrack
Wenn ein Verkehrsflugzeug abstürzt, beginnt eine unabhängige Untersuchung. In Deutschland ist dafür die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung zuständig.
Ihr gesetzlicher Auftrag ist bemerkenswert eindeutig. Gemäß § 3 Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz dienen die Untersuchungen dazu, nach Möglichkeit die Ursachen aufzuklären und künftige Unfälle und Störungen zu verhindern. Die Feststellung individueller Schuld oder Haftung ist ausdrücklich nicht ihr Zweck.
Dabei sucht man nicht ausschließlich nach dem letzten Fehler vor der Katastrophe.
Untersucht werden technische Systeme, Wartungsprozesse, menschliche Entscheidungen, organisatorische Rahmenbedingungen und Kommunikationswege. Eine Warnung kann übersehen worden sein, eine Wartungsinformation nicht angekommen oder ein technischer Defekt unzureichend dokumentiert worden sein.
Erst wenn mehrere solcher Schwächen zusammentreffen und vorhandene Sicherheitsbarrieren versagen, kann aus einzelnen Störungen eine Katastrophe entstehen.
In der Sicherheitswissenschaft werden solche Zusammenhänge unter anderem anhand des Swiss-Cheese-Modells und mit Methoden des Human Factors Engineering untersucht.
Das Gesundheitswesen besitzt vergleichbare Eigenschaften. Auch hier müssen Menschen, technische Infrastruktur und Organisationen zuverlässig zusammenarbeiten. Auch hier werden Entscheidungen auf Grundlage von Informationen getroffen, die andere zuvor erhoben haben. Und auch hier können Kommunikationsfehler schwerwiegende Folgen haben.
Allerdings unterscheidet sich das medizinische Schadensgeschehen in einem entscheidenden Punkt von einem Flugzeugabsturz.
Ein Absturz ist ein räumlich und zeitlich konzentriertes Ereignis. Seine Opfer werden erfasst, der Unfallort untersucht und mögliche Ursachen systematisch rekonstruiert.
Eine wiederkehrende Kommunikationslücke im Gesundheitswesen kann dagegen über Jahre hinweg in verschiedenen Arztpraxen, Krankenhäusern und Versorgungseinrichtungen auftreten. Ihre Folgen verteilen sich auf unterschiedliche Patienten, Diagnosen und Behandlungsverläufe.
Was wäre, wenn zahlreiche vermeidbare Gesundheitsschäden auf dieselbe organisatorische oder technische Schwachstelle zurückzuführen wären, ohne dass die einzelnen Fälle jemals miteinander in Verbindung gebracht würden?
Wir hätten es dann möglicherweise mit einer zeitlich und geografisch verteilten Katastrophe zu tun, deren gemeinsamer Ursprung unerkannt bliebe.
Wie viele medizinische Schäden tatsächlich auf unzureichende Informationsübertragung zwischen Versorgungseinrichtungen zurückzuführen sind, lässt sich aus den verfügbaren Daten nicht zuverlässig bestimmen.
Genau darin liegt das Problem.
Wir erkennen möglicherweise einzelne Folgen, aber nicht die vollständige Fehlerkette.
Und solange niemand diese Zusammenhänge systematisch untersucht, bleibt auch unklar, ob dieselbe Schwachstelle immer wieder neue Patienten gefährdet.
Der Beinaheunfall als Warnsignal
In der Luftfahrt werden nicht nur Abstürze untersucht. Auch schwere Störungen, bei denen eine Katastrophe verhindert wurde, können eine umfassende Untersuchung auslösen.
Dahinter steht ein grundlegendes Prinzip der Sicherheitsforschung: Ein System sollte aus seinen Fehlern lernen, bevor Menschen durch sie zu Schaden kommen.
Die Patientensicherheitsforschung kennt dafür unter anderem das Konzept des Beinaheereignisses, international als Near Miss bezeichnet.
Gemeint sind Ereignisse, bei denen eine Gefährdung rechtzeitig abgefangen wird, bevor sie den Patienten erreicht. Davon zu unterscheiden sind Vorfälle, die einen Patienten erreichen, aber keinen erkennbaren Schaden verursachen, sowie kritische Risikokonstellationen, in denen noch gar kein konkretes Schadensereignis eingetreten ist.
Diese Unterscheidungen sind wichtig, weil nicht jede organisatorische Störung automatisch ein nachgewiesener Beinaheunfall ist.
Auch mein eigener Fall beweist nicht, dass ohne meine Initiative zwangsläufig ein zusätzlicher medizinischer Schaden entstanden wäre.
Aber er macht eine konkrete Schwachstelle sichtbar: Eine medizinisch notwendige Anschlussversorgung musste in wesentlichen Teilen durch den Patienten und dessen Angehörige selbst koordiniert werden, obwohl die erforderlichen Informationen bereits in verschiedenen Teilen des Versorgungssystems vorhanden waren.
Das ist eine Konstellation, aus der sich wichtige Fragen für das klinische Risikomanagement ergeben.
Wie zuverlässig werden solche Übergänge organisiert? Welche Sicherheitsmechanismen greifen, wenn die reguläre Kommunikation ausbleibt? Und welche Patienten besitzen weder die Fähigkeiten noch die Unterstützung, solche Lücken eigenständig zu überbrücken?
Ein Sicherheitssystem, das nur tatsächliche Schäden untersucht, übersieht möglicherweise einen erheblichen Teil der Warnsignale.
Die Luftfahrt hat über Jahrzehnte gelernt, dass Sicherheit nicht aus der Hoffnung entsteht, jeder Beteiligte werde schon alles richtig machen.
Sicherheit entsteht durch Verfahren, die Fehler erkennen, bevor sie sich gegenseitig verstärken, durch Sicherheitsbarrieren, die auch unter ungünstigen Bedingungen funktionieren, und durch Untersuchungen, die aus kritischen Ereignissen systematisch lernen.
Diesen Maßstab sollten wir auch an die medizinische Versorgung anlegen.
Wer untersucht die vollständige Fehlerkette?
Deutschland verfügt bereits über verschiedene Instrumente zur Aufklärung medizinischer Behandlungsfehler. Dazu gehören die Medizinischen Dienste, Gutachterkommissionen, klinische Risikomanagementsysteme und freiwillige Fehlermeldesysteme.
Diese Einrichtungen leisten wichtige Arbeit, doch ihre Untersuchungsaufträge und Zuständigkeiten unterscheiden sich erheblich.
Der Medizinische Dienst Bund veröffentlichte im August 2026 seine Behandlungsfehlerstatistik für das Jahr 2025. Insgesamt wurden 11.735 Verdachtsfälle begutachtet. In 2.700 Fällen bestätigte sich, dass ein Behandlungsfehler ursächlich für einen Gesundheitsschaden war. In 97 Fällen führte ein Fehler zum Tod oder trug wesentlich dazu bei.
Diese Zahlen belegen nicht, dass die elektronische Kommunikation für die betreffenden Schäden verantwortlich war. Sie betreffen sämtliche untersuchten Behandlungsfehler und bilden nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes nur einen Ausschnitt des tatsächlichen Fehlergeschehens ab.
Doch sie verdeutlichen, dass vermeidbare medizinische Schäden Realität sind und selbst die vorhandenen Untersuchungsinstrumente das gesamte Geschehen nicht erfassen.
Während juristische Verfahren und medizinische Begutachtungen häufig von einem konkreten Verdacht oder einem bereits eingetretenen Schaden ausgehen, könnte eine unabhängige systemische Sicherheitsuntersuchung früher ansetzen.
Sie könnte untersuchen, weshalb medizinische Dokumente nicht übertragen wurden, wie häufig kritische Befunde bei einer Weiterbehandlung fehlen und welche organisatorischen Bedingungen verhindern, dass Behandelnde rechtzeitig auf vorhandene Informationen zugreifen.
Vor allem könnte sie nach wiederkehrenden Fehlerketten suchen, die sich über mehrere Einrichtungen und Zuständigkeitsbereiche erstrecken.
Denn ein einzelner Arzt kann fachlich korrekt handeln und dennoch Teil eines Versorgungsprozesses sein, dessen organisatorische Schwächen einen Patienten gefährden.
Genau deshalb reicht es nicht aus, ausschließlich individuelle Fehler oder Haftungsfragen zu untersuchen.
Wir müssen auch die Fehler analysieren, für die sich keine einzelne Person verantwortlich fühlt, obwohl sie aus dem Zusammenwirken mehrerer Institutionen entstehen.
England zeigt, dass es auch anders geht
Seit Oktober 2023 existiert in England mit dem Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) eine unabhängige Einrichtung zur Untersuchung von Patientensicherheitsrisiken.
Ihr Auftrag besteht darin, systemische Schwachstellen aufzudecken und Erkenntnisse zu gewinnen, mit denen sich die medizinische Versorgung sicherer gestalten lässt.
Dabei untersucht die Organisation nicht nur Ereignisse, bei denen Menschen bereits geschädigt wurden, sondern auch Situationen, in denen Patienten gefährdet sein könnten.
Die Untersuchungen dienen ausdrücklich nicht der Feststellung individueller Schuld oder Haftung.
Damit verfolgt die HSSIB einen Ansatz, der sich an Erkenntnissen aus anderen sicherheitskritischen Bereichen orientiert und die Wechselwirkungen zwischen menschlichen Entscheidungen, technischen Systemen und organisatorischen Bedingungen berücksichtigt.
Natürlich verhindert auch eine solche Einrichtung nicht sämtliche medizinischen Fehler. Ebenso bleibt die praktische Umsetzung ihrer Sicherheitsempfehlungen eine anspruchsvolle Aufgabe.
Aber sie schafft eine institutionelle Möglichkeit, über die Grenzen einzelner Behandlungsfälle hinauszublicken.
Warum sollte Deutschland nicht einen vergleichbaren Untersuchungsansatz entwickeln?
Eine unabhängige, bundesweit zuständige Einrichtung könnte sich insbesondere mit schwerwiegenden, wiederkehrenden und sektorübergreifenden Sicherheitsrisiken beschäftigen.
Dazu bräuchte es Kompetenzen aus Medizin, Pflegewissenschaft, Systemtechnik, IT-Sicherheit, Human Factors, Organisationsforschung und Recht.
Ihr Auftrag müsste darin bestehen, die vollständigen Fehlerketten zu rekonstruieren, ihre systemischen Ursachen zu identifizieren und daraus überprüfbare Sicherheitsmaßnahmen abzuleiten.
Nicht als zusätzliche Instanz zur individuellen Schuldzuweisung, sondern als unabhängiges Instrument zur Verhütung künftiger Schäden.
Von der elektronischen Patientenakte zum geschlossenen Sicherheitskreislauf
Die elektronische Patientenakte sollte deshalb nicht allein als digitaler Speicher medizinischer Unterlagen betrachtet werden.
Sie muss Teil eines durchgängigen Informations- und Versorgungsprozesses werden, der relevante Unterbrechungen erkennen kann.
Dafür schlage ich vier ineinandergreifende Sicherheitsmechanismen vor.
Erstens: Erfassen. Der mobile ärztliche Bereitschaftsdienst muss sicher auf relevante Patienteninformationen zugreifen und eigene Untersuchungsergebnisse sowie Einweisungen digital dokumentieren können.
Zweitens: Registrieren. Medizinisch relevante Behandlungskontakte, insbesondere Notaufnahmeaufenthalte, sollten bei Vorliegen der rechtlichen Voraussetzungen automatisch mit einem standardisierten, datensparsamen Eintrag nachvollziehbar werden.
Drittens: Übergeben. Bei einer Entlassung muss technisch überprüft werden, ob die erforderlichen medizinischen Informationen erfolgreich übertragen wurden. Fehlende Dokumente, ausstehende Befunde und gescheiterte Übermittlungen dürfen nicht unbemerkt bleiben.
Viertens: Verantwortung sichern. Bei medizinisch kritischen Befunden muss eindeutig geklärt sein, welche Einrichtung oder welche behandelnde Person die notwendige Anschlussversorgung übernimmt. Bleibt eine erforderliche Übergabe aus, braucht es eine definierte Nachverfolgung und gegebenenfalls eine Eskalation.
Der letzte Punkt ist besonders wichtig.
Denn ein Computersystem kann bestätigen, dass eine Datei technisch angekommen ist. Es kann jedoch nicht allein garantieren, dass der Inhalt medizinisch verstanden, berücksichtigt und in eine notwendige Behandlung umgesetzt wurde.
Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung weist ausdrücklich darauf hin, dass die ePA die direkte Kommunikation zwischen behandelnden Ärzten nicht ersetzt.
Daraus folgt eine grundlegende Erkenntnis:
Gespeichert ist nicht übermittelt. Übermittelt ist nicht gelesen. Gelesen ist nicht verstanden. Und verstanden bedeutet noch lange nicht, dass daraus die notwendige medizinische Handlung folgt.
Deshalb benötigen wir nicht einfach mehr digital gespeicherte Dokumente, sondern einen geschlossenen Informations- und Verantwortungskreislauf, der die relevanten Übergänge überprüfbar macht.
Eine solche Sicherheitsarchitektur müsste risikoorientiert arbeiten. Nicht jede Routineuntersuchung benötigt eine aufwendige Empfangsbestätigung oder persönliche Rücksprache.
Aber bei kritischen Befunden und zeitabhängigen Behandlungsentscheidungen müssen geeignete Sicherheitsmechanismen greifen.
Dabei dürfen zusätzliche Prozesse nicht zu einer weiteren bürokratischen Belastung des medizinischen Personals führen. Die Automatisierung sollte gerade dazu dienen, vorhandene Informationen sinnvoll zu verknüpfen, unnötige Doppelerfassungen zu vermeiden und fehlgeschlagene Übergaben selbstständig zu erkennen.
Das Ziel wäre ein System, das seine eigenen Informationslücken sichtbar macht, bevor Menschen durch sie gefährdet werden.
Die Verantwortung darf nicht beim Patienten enden
Mein eigener Fall hat bislang nicht zu einer medizinischen Katastrophe geführt.
Ich konnte meine Unterlagen organisieren, digitale Zugriffe nachvollziehen, Arztpraxen kontaktieren und mit Unterstützung meiner Ehefrau schließlich die notwendige Anschlussversorgung erreichen.
Doch gerade das sollte uns nachdenklich machen.
Denn die erfolgreiche Versorgung hing in wesentlichen Teilen davon ab, dass ich trotz erheblicher gesundheitlicher Einschränkungen noch selbst handeln konnte.
Was geschieht mit Menschen, die dazu nicht in der Lage sind?
Was geschieht mit einem alleinstehenden älteren Patienten, der keinen Computer besitzt, mit einem Menschen, der seine eigene Behandlung aufgrund einer akuten Erkrankung nicht mehr koordinieren kann, oder mit jemandem, der die organisatorischen Zusammenhänge unseres Gesundheitssystems schlicht nicht überblickt?
Ein Patient sollte keine besonderen technischen oder administrativen Fähigkeiten besitzen müssen, damit medizinisch relevante Informationen zwischen seinen Behandlern zuverlässig ausgetauscht werden.
Und er sollte nicht darauf angewiesen sein, dass Angehörige die organisatorischen Lücken eines Systems schließen, das eigentlich für seine Versorgung verantwortlich ist.
In der Luftfahrt erwartet niemand, dass ein Passagier die Wartungsunterlagen kontrolliert, technische Warnmeldungen überprüft und zwischen Werkstatt, Flugsicherung und Cockpit vermittelt, damit ein Flugzeug sicher fliegt.
Warum akzeptieren wir im Gesundheitswesen, dass schwer erkrankte Menschen vergleichbare Koordinationsleistungen übernehmen müssen?
Die Luftfahrt hat gelernt, dass Sicherheit nicht allein aus der Kompetenz einzelner Menschen entsteht. Sie entsteht durch verlässliche Verfahren, kontrollierbare Prozesse und eine Kultur, die Fehler nicht nur dokumentiert, sondern deren Ursachen untersucht.
Das Gesundheitswesen benötigt ebenfalls eine solche Sicherheitsarchitektur.
Nicht mehr Bürokratie, die lediglich festhält, dass etwas schiefgegangen ist, sondern Verfahren, die verhindern, dass medizinisch relevante Informationen unbemerkt auf der Strecke bleiben.
Nicht erst juristische Untersuchungen, nachdem Patienten schwer geschädigt wurden, sondern unabhängige systemische Analysen, die wiederkehrende Risiken erkennen und die Wirksamkeit von Gegenmaßnahmen überprüfen.
Und vor allem klare Verantwortlichkeiten an den Stellen, an denen medizinische Informationen und Patienten zwischen unterschiedlichen Einrichtungen wechseln.
Der gefährlichste Fehler ist womöglich nicht der einzelne Irrtum eines Arztes. Es ist die Sicherheitslücke zwischen zwei medizinischen Einrichtungen, für deren Schließung sich niemand verantwortlich fühlt.
Ein Flugzeugabsturz hinterlässt ein Wrack, das untersucht werden kann.
Die Fehlerketten im Gesundheitswesen hinterlassen dagegen verstreute Akten, isolierte Behandlungsfälle und individuelle Schicksale.
Vielleicht werden wir niemals erfahren, wie viele Patienten bereits durch dieselben ungeschlossenen Kommunikationslücken geschädigt wurden.
Aber wir können dafür sorgen, dass diese Lücken künftig sichtbar werden.
Und wir können Sicherheitsbarrieren schaffen, die verhindern, dass aus einer organisatorischen Nachlässigkeit eine medizinische Katastrophe entsteht.
Denn ein Gesundheitssystem sollte nicht erst aus seinen Todesfällen lernen müssen.
Es sollte seine Fehlerketten erkennen, bevor Menschen daran zugrunde gehen.
Quellen und rechtliche Grundlagen
Rechtliche Grundlagen
§ 3 Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz (FlUUG) – Untersuchungszweck, Unfallprävention und Abgrenzung von Schuld- und Haftungsfragen.
§ 339 SGB V – Voraussetzungen des Zugriffs auf Gesundheitsdaten.
§ 347 SGB V – Pflichten der vertragsärztlichen Leistungserbringer zur Befüllung der ePA.
§ 348 SGB V – Übertragung von Behandlungsdaten durch zugelassene Krankenhäuser.
§ 353 SGB V – Widerspruchs- und Einwilligungsregelungen zur ePA.
Fachliche und institutionelle Quellen
Kassenärztliche Bundesvereinigung, 16. Oktober 2025 – „Funktioniert die ePA nur in der Praxis?“; fehlender unmittelbarer ePA-Zugriff über herkömmliche mobile Kartenterminals.
Kassenärztliche Bundesvereinigung, 7. August 2025 – Warum die ePA die direkte Kommunikation zwischen Behandelnden nicht ersetzt.
Bundesministerium für Gesundheit – Elektronische Patientenakte – Funktionsweise, Befüllung und Patientenrechte.
Medizinischer Dienst Bund, 20. August 2026 – Jahresstatistik der Behandlungsfehlerbegutachtung 2025.
Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) – Auftrag und Arbeitsweise der unabhängigen Patientensicherheitsuntersuchung in England.
Weltgesundheitsorganisation (WHO) – Patient Safety – Grundsätze systemischer Patientensicherheit und Vermeidung medizinischer Schäden.